Woher kommt die Unzufriedenheit der bayerischen Ärzte?

• Widerstand äußern insbesondere diejenigen, die sich zu den Verlierern der Honorarreform zählen. Dies sind beispielsweise die Ärztinnen und Ärzte, die bis 2008 an den Strukturverträgen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns mit den Krankenkassen teilnahmen und für bestimmte qualitätsgesicherte Leistungen eine relativ hohe Vergütung erhielten.

• Die große Unzufriedenheit der bayerischen Ärzteschaft dürfte in erster Linie auf die Unsicherheit über die individuelle Honorarsituation zurückzuführen sein. Auch nach der Honorarreform bleibt das Vergütungssystem kompliziert. Erste verlässliche Informationen über die Abrechnung des ersten Quartals 2009 waren erst im Juli erhältlich.

• Die Komplexität des Honorarsystems zeigt sich beispielsweise an der Diskussion um die Regelleistungsvolumen (RLV). Das RLV dient laut Gesetz der „Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis“ und definiert die Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten ist. Aus niedrigen RLV wird oft fälschlicherweise auf eine niedrige Gesamtvergütung geschlossen – und dabei übersehen, dass bei vielen Fachärzten und Facharztgruppen ein Großteil des Gesamthonorars außerhalb der RLV gezahlt wird.

• Qualitätsgebundene Fallwertzuschläge erhöhen das RLV, vor allem bei Hausärzten. Bei Überschreiten des RLV werden Leistungen mit abgestaffelten Preisen vergütet. Für Leistungen innerhalb des RLV gelten die vollen Preise der Euro-Gebührenordnung. Die so genannten „freien Leistungen“ werden ebenfalls gemäß Euro-Gebührenordnung vergütet – im Gegensatz zum RLV aber ohne Mengenbegrenzung. Zu den freien Leistungen zählen Prävention, ambulantes Operieren, Hausbesuche, Leistungen im Notfall, Schmerztherapie und Akupunktur.

• Die befürchteten Einkommenseinbrüche und Insolvenzen sind in der bayerischen Ärzteschaft bisher ausgeblieben und auch künftig nicht zu erwarten. Zudem begrenzt eine Konvergenzphase für die Benachteiligten der Reform den individuellen Verlust.

• Vertreter von Krankenkassen prognostizierten Ende 2007 ein Nullsummenspiel für die Entwicklung der vertragsärztlichen Vergütung in Bayern infolge der Gesundheitsreform. Ärztefunktionäre befürchteten dagegen noch Mitte 2008 einen jährlichen Mittelabfluss aus Bayern in der Höhe von bis zu 500 Mio. €. Nach den Beschlüssen des Erweiterten Bewertungsausschusses Ende 2008 wurde bald ein Honorarplus für Bayern erwartet. Nach den ersten Abrechnungsergebnissen für das erste Quartal 2009 liegt die Mehrvergütung für bayerische Ärzte im Vergleich zu 2007 bei 8,3 %, was aufs Jahr gerechnet über 380 Mio. € entspricht. Diese Zusatzvergütung setzt auf einem hohen Ausgangsniveau auf.

Bayern zahlt bundesweit die höchste ärztliche Vergütung:
der GKV-Überschuss je Arzt ist aber in Ostdeutschland am höchsten
• Die Krankenkassen zahlten in Bayern bisher das höchste ärztliche Honorar in Deutschland. Im Jahr 2007 vergüteten sie mit 447 € je Versicherter knapp 15 % mehr an vertragsärztlicher Vergütung als im Bundesdurchschnitt und über 40 % mehr als in Thüringen, dem Bundesland mit den geringsten Ausgaben. Trotz der Honorarreform wird Bayern im Jahr 2009 seine bundesweite Spitzenposition beibehalten. Der Abstand zu Thüringen reduziert sich zwar auf 30 %, die Mehrvergütung für bayerische Ärzte im Vergleich zum Bundesschnitt beträgt aber immer noch 8 % je Versicherter.

• Dass von der aktuellen Honorarreform vor allem die neuen Bundesländer profitieren, ist bekannt und politisch gewünscht. Aktuellen Daten des BMG zufolge gleichen sich die Arzteinkommen im Westen und Osten aber nicht nur an: Nach der Honorarreform werden die Ärzte aus Mecklenburg-Vorpommern, dem Bundesland mit dem geringsten Pro-Kopf-Einkommen (29 % unter Schnitt), im bundesweiten Vergleich den höchsten GKV-Überschuss je Arzt erzielen. Im Durchschnitt liegt der GKV-Überschuss je Arzt in neuen Bundesländern im Jahr 2009 ca. 10 % über dem Vergleichswert für alte Bundesländer.

• Der scheinbare Widerspruch zwischen höchster Gesamtvergütung in Bayern und geringfügig über dem Durchschnitt liegendem GKV-Überschuss je Arzt erklärt sich daraus, dass GKV-Versicherte in Bayern bei einer höheren Arztdichte mehr Leistungen – insbesondere bei Fachärzten – in Anspruch nehmen als im Bundesschnitt.

• Neben den GKV-Einnahmen sind bei der Ermittlung des Gesamteinkommens eines Arztes die Einkünfte aus privatärztlicher und sonstiger selbständiger Tätigkeit zu berücksichtigen – im Bundesschnitt nach einer Erhebung des Statistischen Bundesamtes 29 % des Honorars. Bei westdeutschen Hautärzten machen diese im Schnitt sogar die Hälfte der Gesamteinnahmen aus, auch bei vielen anderen Facharztgruppen liegt der Anteil bei über 40 %.

Hausärzte verdienen gut – Fachärzte besser; der Durchschnittsverdienst von Arbeitnehmern liegt deutlich darunter
• Der Gewinn je Allgemeinarzt in Deutschland lag im Jahr 2007 bei etwa 112.000 € (Mittelwert aus Stichprobenerhebung des Statistischen Bundesamtes und Ärzte Report der Hypo-Vereinsbank). Fachärzte verdienten im Schnitt 141.000 € und damit ca. ein Viertel mehr als Hausärzte (jeweils vor Steuern, Krankenversicherung und Altersvorsorge). Am höchsten ist der Gewinn bei Radiologen mit durchschnittlich ca. 247.000 €. Dieser Gewinn bleibt als Reinertrag nach Abzug aller Praxiskosten inklusive Zinszahlungen und Abschreibungen, die die Tilgungsleistungen für die Praxisfinanzierung widerspiegeln.

• Im Jahr 2007 verdienten westdeutsche Ärzte (Praxisinhaber) nach Angaben des Statistischen Bundesamtes 23 % mehr als ostdeutsche (147.000 € vs. 120.000 €). Dies liegt in erster Linie an deutlich höheren Einnahmen aus privatärztlicher Praxis: Deren Anteil an den Gesamteinnahmen war 2007 bei Praxisinhabern in alten Bundesländern mehr als doppelt so hoch wie in Ostdeutschland (28,1 % vs. 12,2 %). Die Einnahmen aus Kassenpraxis waren je Arzt in neuen und den alten Bundesländern dagegen in etwa gleich.

• Der durchschnittliche Reinertrag bzw. Gewinn je Arzt sagt nichts aus über die individuelle finanzielle Situation einer Praxis. Aus den Daten des Statistischen Bundesamtes ergibt sich, dass mit 4,2 % ein relativ kleiner Teil der Praxisinhaber Praxiseinahmen (vor Abzug der Kosten) von 12.500 € bis 125.000 € aufweist. Am häufigsten ist mit fast 40 % die Einkommensklasse zwischen 250.000 € und 500.000 €. Relativ viele Praxisinhaber (über 30%) haben Praxiseinnahmen von über 500.000 € und erreichen im Schnitt einen Gewinn von 224.000 €.

• Das durchschnittliche Arbeitnehmerentgelt liegt in Deutschland bei ca. 34.000 € (Bruttolohn zuzüglich Arbeitgeberanteil für Sozialversicherung). Selbständige Ärzte verdienen demnach im Schnitt über drei Mal soviel wie Arbeitnehmer – und sie verdienen mehr als jede Berufsgruppe im Angestelltenverhältnis. Ihr Einkommen liegt ein Drittel höher als bei anderen selbständigen Freiberuflern wie Steuerberatern, Wirtschafts-/Buchprüfern und Rechtsanwälten.

• Nach einer OECD-Analyse liegen die Einkommen der bundesdeutschen Haus- bzw. Fachärzte international im vorderen Drittel bzw. im Durchschnitt (Abb. 5-6). Dabei gibt Deutschland im internationalen Vergleich einen relativ hohen Anteil des Volkseinkommens für Gesundheit aus: Die Quote liegt in Deutschland gemäß OECD bei 10,4 %. Etwas höher ist sie nur in der Schweiz (10,8 %) und Frankreich (11,0 %), deutlich höher in den USA mit 16,0 %. In allen anderen Industrienationen ist sie niedriger, z. B. mit 10.1 % in Österreich, 9,1 % in Schweden, 8,7 % in Italien und 8,4 % im Vereinigten Königreich (UK).

• Relativ hoch sind in Deutschland auch die Arztdichte (mit 3,5 Ärzten pro 1.000 Einwohner; USA 2,4; UK 2,5) und die Anzahl der Arztbesuche (mit 7,5 Besuche pro Kopf im Jahr; USA 3,8; UK 5,0).

Dass zahlreiche Praxen in Bayern geschlossen werden, ist nicht zu erwarten:
• 2008 gingen in Bayern nach Angaben des Statistischen Bundesamtes nur fünf Praxen von Allgemeinmedizinern insolvent. Bezogen auf alle bayerischen Allgemeinarztpraxen ent-spricht dies einem Anteil von ca. 0,1% im Jahr. Die Entwicklung ist auf sehr geringem Niveau rückläufig: 2007 waren es noch acht, 2006 zwölf Praxen.

• Ähnlich stellt sich die Situation bei Fachärzten in Bayern dar: Dort gab es im Jahr 2008 nur drei Insolvenzen; 2007 waren es dreizehn, 2006 sechs. Auch auf Bundesebene ist die Insolvenzhäufigkeit mit 42 Insolvenzen bei Allgemein- und bei 43 Facharztpraxen im Jahr 2008 ähnlich (Vergleich 2007: 58 Allgemein- und 62 Facharztpraxen).

• Zum Vergleich: Insgesamt betrug im Jahr 2008 die Insolvenzquote in Deutschland mit 96 Insolvenzen je 10.000 Unternehmen etwa 1 %. Die Insolvenzrate aller Unternehmen ist damit etwa zehn Mal so hoch wie bei bayerischen Ärzten. Während über eine Million Deutsche um ihren Arbeitsplatz fürchten, wenn ihre Kurzarbeit ausläuft oder ihr Unternehmen Konkurs anmelden muss, übt ein Vertragsarzt einen krisensicheren Beruf aus und hat mit der gesetzlichen Krankenversicherung einen verlässlichen Finanzierungsträger.

Von einem Ärztemangel ist Bayern weit entfernt
• Bayern ist gemäß einer Analyse des WIDO im bundesweiten Vergleich mit allen Ärztegruppen überversorgt: Im Mittel aller Fachgruppen ist der Versorgungsgrad mit 152 % deutlich oberhalb des Schwellenwerts für Überversorgung von 110 % und liegt 15 Prozentpunkte über dem Bundesschnitt.

• Besonders deutlich ist die Überversorgung bei Anästhesisten mit einem Versorgungsgrad von 216 % im Vergleich zum Bundesschnitt von 154 %. Bei den fachärztlich tätigen Internisten liegt der Versorgungsgrad bei 218 % für Bayern bzw. bei 191 % für alle KVen. Unterversorgung, die bei Fachärzten als Versorgungsgrad von unter 50 % definiert ist, findet sich in Bayern aktuell nur in einem der 79 Planungsbereiche: Im Landkreis Kronach gibt es keinen Anästhesisten; das rechnerische Soll liegt bei einem Arzt. Der Landkreis Starnberg weist bei fachärztlich tätigen Internisten einen Versorgungsgrad von 535,2 % auf; dort gibt es 20,75 Ärzte bei einem rechnerischen Soll von 4. Ebenso wie viele weitere Planungsbereiche ist Starnberg aktuell in allen Facharztgruppen überversorgt.

• Auch bei Hausärzten ist die Versorgungslage in Bayern besser als im Bundesschnitt: Mit einem Versorgungsgrad von 112 % ist Bayern der Flächenstaat in Deutschland mit der höchsten hausärztlichen Versorgungsdichte (Bundesschnitt: 108 %). Aktuell sind 74 der 79 bayerischen Planungsbereiche mit einem hausärztlichen Versorgungsgrad von mehr als 100 % versorgt. Von Unterversorgung, die hier bei einem Versorgungsgrad von weniger als 75 % besteht, ist Bayern auch bei Hausärzten weit entfernt: Am niedrigsten ist der Versorgungsgrad mit 93,6 % aktuell in Eichstätt. Am höchsten ist er mit 148,1 % in Starnberg, auch die Stadt München ist mit 130,5 % deutlich überversorgt.

• Nicht nur bei den Versorgungszahlen, auch bei der Altersstruktur steht Bayern besser da als Deutschland insgesamt. Die bayerischen Hausärzte sind beispielsweise nach Angaben des WIDO mit einem Anteil der über 60-Jährigen von 16,5 % relativ jung. Im Bundesschnitt sind 19,2 % der Hausärzte älter als 60 Jahre.

Bayern hat gute Ärzte und ein gutes Gesundheitssystem
• Die Gesundheitsreform hat in Bayern zu Verwerfungen geführt. Zu den Verlierern der Reform zählen insbesondere die Belegärzte, die bis 2008 durch die Strukturverträge der KV Bayerns kassenartenübergreifend stark gefördert und überdurchschnittlich bezahlt wurden. Einige Facharztgruppen profitieren wiederum beträchtlich von der Honorarreform. Im Durchschnitt gibt es auch in Bayern deutlich mehr Gewinner als Verlierer.

• Trotz erheblicher Proteste und Probleme infolge der Honorarreform hat Bayern eine gute, flächendeckende und wohnortnahe Versorgung. Der Zugang zu ärztlichen Leistungen ist direkt, die Wartezeiten der Patienten sind kurz und die ärztliche Therapiefreiheit ist hoch. Auch im hohen Alter ist für GKV-Versicherte eine hochwertige medizinische Versorgung gewährleistet. Dafür leistet das GKV-Mitglied – ebenso wie sein Arbeitgeber über die Lohnnebenkosten – einen hohen finanziellen Beitrag und sorgt zudem für einen Ausgleich zwischen den starken und schwachen Schultern.

• Die bayerischen Ärzte verdienen gut, und sie leisten auch viel dafür. Das GKV-System hat klare Vorzüge gegenüber zentralistischen staatlichen Systemen mit stark eingeschränkter Therapiefreiheit für Ärzte, langen Wartelisten für Patienten und wenig Wahlfreiheit für Versicherte (Beispiel: Nationaler Gesundheitsdienst im Vereinigten Königreich).

• Unser Gesundheitswesen ist auch privaten Gesundheitssystemen wie dem amerikanischen Kostenerstattungssystem deutlich überlegen. Dort verdienen Ärzte zwar mehr, aber sie haben im Vergleich zum kollektivvertraglich geprägten Deutschland nicht nur einen höheren Verwaltungsaufwand, sondern müssen auch damit leben, dass eine solide Gesundheitsversorgung für einen Großteil der Bevölkerung nicht finanzierbar ist – d. h. viele Schwerkranke unversorgt lässt, zu Almosenabhängigen macht oder in den finanziellen Ruin stürzt.